Rizikové faktory vzniku poruch příjmu potravy
Příčiny poruch příjmu potravy představují vzájemnou interakci biologických, psychologických, rodinných a sociokulturních faktorů. Rizikové faktory významné pro vznik poruchy mají kumulativní charakter. Odlišení determinujících rizikových faktorů od vlastních projevů poruchy, vázaných na malnutrici a specifickou psychopatologii, je nesnadné zejména u pacientek s delším trváním poruchy. Některé rizikové faktory mohou být společné pro všechny formy poruch příjmu potravy (např. sociokulturně podmíněné zaměření na tělo, štíhlost a diety), jiné rizikové faktory mohou být specificky vázané na odlišné formy poruch příjmu potravy (např. rozdílné osobnostní a rodinné vzorce u anorektických nebo bulimických pacientek). Rizikovým faktorem jsou traumatické zážitky, spojené s tělem, jídlem a sexualitou. Tyto zážitky mohou působit v koincidenci s vývojovým obdobím, kdy např. nevhodný sexuální zážitek může být v mladším školním věku potlačený a v nastupující adolescenci se začne připomínat s obnoveným traumatizujícím dopadem na prožívání těla a jeho sexuálních projevů.
Biologické faktory
Biologické faktory spolupodmiňují projevy onemocnění a představují rizikový moment poruchy, který nabývá na významu až v souhře s faktory psychosociálními. V kontextu biologických faktorů důležitých při vzniku onemocnění hrají roli následující rizikové okruhy:
Hereditární okolnosti představují riziko, které je zřetelnější v rodinách s výskytem depresivních poruch, závislostí a obezity. Genetické studie ukazují až 50% konkordanci pro anorexii u jednovaječných dvojčat a 10% u dvojčat dvouvaječných (ta je stejná jako u sourozenců).
Individuální tělesné charakteristiky představují riziko vzniku poruchy v následujících případech:
1) Ženské pohlaví. Jde o riziko, které má relativně samostatné postavení, jež není vázáno jen na měnící se kulturní a společenské okolnosti.
2) Hruškovitá distribuce uložení tuku v těle. Rozložení tuku v pase a hýždích zřetelně koreluje s nespokojeností s tělem u dívek s poruchou příjmu potravy.
3) Vysoký index hmotnosti těla (pro tuk). Tento index má silnou genetickou vazbu a představuje zřetelný rizikový faktor pro vývoj bulimie.
Hormonální vlivy jsou často diskutovaným tématem. Nabízí se otázka, v jaké míře jsou změny zjišťované u poruch příjmu potravy výsledkem základní neuroendokrinní abnormality a v jaké míře jsou způsobeny hladověním. Podobně jako u jiných psychosomatických syndromů je i porucha příjmu potravy provázena dysfunkcí hormonálních vztahů hypotalamu a hypofyzogonádové osy. Změny metabolismu, které jsou vázány na hlad, regulaci pocitu sytosti, nálady a kontrolu impulzů, mohou přetrvávat i po období úpravy hmotnosti. Například pacientky s restriktivní anorexií potřebují více energie k udržení denní váhy než bulimičky. Tyto rozdíly přetrvávají měsíce po konsolidaci hmotnosti. Některé změny tělem vytvářených látek v organismu pravděpodobně předcházejí vývoji poruchy. Některé zvracející bulimičky mají zvýšené plazmatické hladiny endorfinů, což by mohlo naznačovat, že jejich úleva po zvracení je takto zprostředkována premorbidními ukazateli. Dále při hladovění dochází k biochemickým změnám, které mají vztah k depresi. Antidepresiva ovlivňující metabolismus některých přenašečů nervových vzruchů jsou často účinná u bulimiček.
Psychologické faktory
Psychologické faktory, které můžeme pro vznik poruchy příjmu potravy pokládat za rizikové, se týkají zejména osobnostních rysů, regulace afektů, způsobu kognitivního zpracování informací a vazbového chování. Uvádějí se odlišné osobnostní charakteristiky u pacientek s mentální anorexií a bulimií. Anorektičky bývají úzkostné, emocionálně inhibované, perfekcionistické, zaměřené na výkon. Oproti tomu bulimičky bývají impulzivní, s projevy emocionální lability, s tendencí k depresi a sebepoškozování. Významný rozdíl bývá zmiňován ve způsobu regulace afektů (od inhibující tendence u anorektiček po nekontrolované afektivní projevy u bulimiček). Problémy v kognitivním zpracování informací se vztahují např. ke změnám ve vnímání vlastního těla nebo ke kognitivním aspektům tzv. černobílého myšlení. Typické projevy se vyskytují v oblasti vývojové separace a individuace, kdy je na vazbovém chování patrné silné, závislé a často ambivalentní obsazení emočně významných druhých osob.
Rodinné okolnosti
Rodinné okolnosti jako rizikový faktor vzniku poruchy příjmu potravy bývají nejčastěji vyjádřeny problematickou rodinnou interakcí. Současné práce již nesměřují tolik k osobnostním charakteristikám rodičů, ale ke způsobu, jakým se v rodině komunikuje. Jde jednak o formální znaky komunikace, jednak o obsah komunikace (např. zaměření na jídlo, diety, štíhlost). V této souvislosti připomínáme, že se již setkáváme s poruchami příjmu potravy v druhé generaci, tedy s rodinami, v nichž matka v minulosti touto poruchou trpěla a dosud je zaměřena na štíhlost, dodržování diet a tzv. zdravou stravu. Toto zaměření pak přenáší na své děti. Formální způsob komunikace může odlišovat rodiny s anorektickým dítětem (uzavřené, rigidní rodiny s důrazem na perfekcionismus a výkonnost) od rodin bulimických pacientek (rodiny se znaky dezorganizace, nedostatečně pečující o děti). Zvláštní problém představuje zkušenost sexuálního zneužití v rodině, která byla spojována zejména se vznikem mentální bulimie.
Sociokulturní podmínky
Sociokulturní podmínky představují nepochybně jeden ze sice nespecifických, ale velmi důležitých rizikových faktorů pro vznik poruchy příjmu potravy. Současné práce předkládají údaje o zvyšujícím se výskytu poruch příjmu potravy v zemích západního světa v posledních desetiletích. Sociokulturní zaměření na štíhlost, diety, sebekontrolu a sebeovládání, prezentace ideálu krásy v časopisech pro ženy a dívky ovlivňuje i dívky mladšího věku. Ohroženy jsou zejména tzv. rizikové skupiny (gymnastky, baletky, modelky).
Vyvolávající faktory
Výše uvedené rizikové faktory představují jak celospolečenské (sociokulturní), rodinné (rodinná konstelace), tak individuální (např. osobnostní charakteristiky) pozadí pro rozvoj mentální anorexie a mentální bulimie. Kromě těchto faktorů můžeme někdy zjistit individuální vyvolávající příčiny. Takovou bezprostřední příčinou mohou být traumatizující zážitky, které mají rozličné psychosexuální souvislosti.
Interakce rizikových faktorů a důsledků poruchy
Klinický obraz poruchy příjmu potravy, mentální anorexie nebo mentální bulimie je dán také interakcí premorbidních faktorů s projevy onemocnění. Již samo hubnutí a stav nedostatečné výživy ovlivňuje psychické prožívání. Tento vliv byl prokázán například tzv. Minnesotským pokusem, kdy skupina zdravých mužů podstoupila z experimentálních důvodů několikaměsíční hladovění a ztratila v průměru 25 % své původní hmotnosti. Tito muži pak vykazovali změny v psychice a chování velmi podobné mentální anorexii.
Ve své klinické praxi jsme se opakovaně setkali s případy atypické mentální anorexie, která se rozvinula na bázi somatického onemocnění (např. průjmového) spojeného s úbytkem hmotnosti. U těchto dívek se přes popírání aktivní snahy zhubnout rozvinul jinak vcelku typický obraz mentální anorexie s odmítáním jídla, manipulací s ním, navozování zvracení atd. Dalšími vzájemně se ovlivňujícími faktory jsou rodinné vztahy. Premorbidní situace v rodině je onemocněním dále negativně ovlivňována, a nezřídka dojde k postupné devastaci vztahů. Asi málokterá porucha (snad kromě toxikomanie) zasahuje tak významně do rodinných vztahů jako mentální anorexie nebo bulimie. Pokud jsou jako rizikové faktory uvedeny osobnostní charakteristiky jako úzkostnost, perfekcionismus, emocionální inhibovanost a zvýšená ctižádostivost, pak se v průběhu rozvoje mentální anorexie tyto rysy často ještě podstatně zvýrazňují.